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Mutuelle santé : tout comprendre sur les remboursements

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Mutuelle santé : comment être bien remboursé ?

Avec les déremboursements de la Sécurité Sociale de plus en plus fréquents, pour réaliser des économies et surtout ne pas se ruiner, les assurés sont aujourd’hui pratiquement contraints de souscrire une mutuelle santé. C’est donc un élément important, surtout si celle-ci rembourse les frais qui correspondent à vos besoins de santé.


Pour être bien remboursé, vous devez évaluer les garanties d’une mutuelle mais également suivre quelques règles.

Par exemple, afin d’être sûr d’être bien remboursé par la Sécurité Sociale, renvoyez bien vos feuilles de soins à la caisse d’assurance maladie au besoin (si votre médecin les utilise encore).

Mutuelles et santé : les médicaments remboursables et médecins conventionnés


Vos médicaments sont-ils remboursables ? Votre médecin est-il conventionné ?

Lorsque vous allez chez le médecin, la Sécurité Sociale ne vous rembourse qu’une partie des frais de santé, c’est-à-dire la visite et une partie des médicaments prescrits basés sur un tarif conventionné. La mutuelle santé se charge de rembourser le reste.

Il convient donc dans un premier temps de vous renseigner sur le type de médecin qui vous soigne : est-il conventionné ou non ? Et ceci est valable pour un médecin généraliste, un spécialiste ou un centre hospitalier. 

Un médecin conventionné respecte les tarifs légaux. Un médecin non conventionné pratique ses tarifs librement, les frais à votre charge sont donc plus importants. Il existe enfin le médecin partiellement conventionné. Ce dernier respecte les tarifs légaux pendant une partie de la journée. 

Comment savoir si un professionnel de santé est conventionné ou non ?

Les tarifs doivent être obligatoirement affichés soit dans la salle d’attente, soit dans le cabinet du médecin. Vous pouvez également demander à votre mutuelle le statut de votre praticien.

Si vous êtes hospitalisé, vous pouvez demander à l’hôpital la liste des médecins conventionnés et ceux qui ne le sont pas.

Santé : système de remboursement des médecins conventionnés

De plus, faites attention aux médicaments prescrits par votre médecin, certains sont remboursables, et d’autres non. Les médicaments remboursables apparaissent sur une liste issue de l’assurance maladie.

Vérifiez le type de remboursements effectués par votre mutuelle


Afin d’être certain d’être bien remboursé, il faut savoir quel type de prestation rembourse votre mutuelle. Rembourse-t-elle de nombreuses prestations ? Quelles prestations assure-t-elle ? Rembourse-t-elle des prestations de santé atypiques telles que les consultations diététiques, la médecine douce, les programmes de sevrage tabagique, etc. ?

Bien sûr, il ne sert à rien de souscrire un contrat de mutuelle santé pour des prestations qui ne vous concernent pas. Par exemple, si vous n’avez jamais porté de lunettes, il est inutile de souscrire une garantie optique.

Une mutuelle qui rembourse bien est avant tout une mutuelle qui rembourse les prestations adaptées à votre profil ! 

Nous vous invitons à consulter notre dossier Mutuelle santé : comment faire le bon choix ?

Mutuelle pratique-t-elle le tiers payant ?


Autre chose d’utile à savoir : votre mutuelle pratique-t-elle le tiers payant ?

Généralement, lors de votre consultation chez un professionnel de santé vous réglez les soins correspondant à la consultation. En d’autres termes, vous avancez les frais et vous vous faites ensuite rembourser une partie de ces frais par la Sécurité Sociale.

Et si vous avez une mutuelle santé, celle-ci complète le remboursement des frais de santé restant. 

Cependant, vous n’êtes pas obligé d’avancer ces frais grâce à votre Carte Vitale. Avec la fameuse carte verte, vous bénéficiez automatiquement du tiers payant.

Dans ce cas vous ne réglez que le ticket modérateur, c'est-à-dire la différence qui reste entre le tarif de convention et le remboursement de la Sécu.

Si votre mutuelle pratique le tiers payant, elle doit vous fournir une carte que vous devrez montrer lors du règlement de votre consultation afin de ne rien avancer.

Aujourd’hui, le tiers payant est pratiquement automatique chez la plupart des professionnels de santé (généralistes, pharmaciens par exemple). Ceci est rendu possible par des partenariats signés entre ces professionnels, la Sécurité Sociale et les mutuelles.

Comprendre les taux de remboursement


Les remboursements d’une mutuelle dépendent des garanties que vous avez choisies. Ces remboursements vont de 100% du tarif conventionné de la Sécu jusqu’aux frais réels.

Il faut savoir que dans un premier temps la Sécurité Sociale rembourse sur la base de 23 euros (tarif conventionné).

La Sécu vous remboursera 70% des 23 euros, soit 16,10 euros auxquels vous devez ôter 1 euro de participation forfaitaire. La Sécu vous remboursera donc 15,10 euros.

Si vous avez ensuite une mutuelle, celle-ci remboursera vos frais en fonction de l’option choisie.

  • Votre mutuelle rembourse à 100% :
Cela signifie que votre mutuelle complète entièrement le tarif de base de la Sécu (soit les 23 euros).

Calcul de la prise en charge par votre mutuelle :
23 euros (tarif de base) – 16,10 euros (prise en charge de la Sécu) = 6,90 euros (prise en charge de votre mutuelle).

Si le praticien que vous avez consultez pratique le dépassement d’honoraire, ceux-ci restent alors à votre charge.

  • Votre mutuelle rembourse à 200% : 
Cela signifie que votre mutuelle rembourse jusqu’à 200% du tarif de base de la Sécu ; soit jusqu’à 46 euros (2 X 23 euros).

Calcul de la prise en charge par votre mutuelle :
46 euros – 16,10 euros (prise en charge de la Sécu) = 29,90 euros (prise en charge de votre mutuelle).

  • Votre mutuelle rembourse aux frais réels :
Cela signifie que votre mutuelle rembourse la totalité des honoraires que vous avez réglés, moins le remboursement de la Sécurité Sociale et la participation de 1 euro.

N’hésitez pas à demander des devis de mutuelles santé !


Enfin, avant de souscrire une mutuelle santé, n’hésitez pas à demander plusieurs devis ou faire appel à notre comparateur de mutuelle santé.

En connaissant exactement vos besoins, vous obtiendrez des offres claires et vous saurez désormais reconnaître les formules qui rembourseront vos frais de santé de manière optimale.

Nous vous invitons donc maintenant à comparer les mutuelles santé, en seulement quelques clics vous aurez le choix entre les meilleures offres du marché qui correspondent à votre profil.

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