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Complémentaire : décret sur spécificités des contrats responsables

Que sont les contrats responsables en matière de complémentaire santé

Le 19 novembre 2014 est la date de parution du décret qui définit le cahier des charges portant sur les contrats responsables en matière de complémentaire santé. Il révèle notamment les limites pour les remboursements d’optiques et les conditions pour la prise en charge des dépassements d’honoraires. Point sur ce décret très attendu.

Ce qui change avec les contrats responsables

Qui dit « contrat responsable » dit désormais « contrat de complémentaire santé justifiant d’aides sociales et fiscales. A souligner que le décret publié le 19 novembre 2014 respecte le fond du texte soumis au mois de septembre 2014.

  • Les médicaments

Ici, les changements sont minimes. Le ticket modérateur doit être pris en charge en totalité hormis pour les cures thermales et les produits médicamenteux qui ne sont remboursés qu’à hauteur de 15 à 30 % par la Sécurité Sociale.

  • Forfait journalier à l’hôpital

Ce forfait est désormais remboursé sans limitation. A noter que certains craignent, en conséquence de cette mesure, une augmentation des cotisations. Auparavant, la prise en charge ne doit pas dépasser un certain délai (deux mois par exemple).

  • Les dépassements d’honoraires

L’objectif est de réduire les tarifs trop élevés pratiqués par une partie des professionnels de la santé et absorbés par les complémentaires santé.

Les dépassements d’honoraires seront désormais encadrés en fonction de l’affiliation des médecins au contrat d’accès aux soins (CAS). Pour les adhérents, les dépassements ne doit pas excéder 125 % du tarif de l’assurance maladie (100 % d’ici 2017). Dans tous les cas, le taux applicable doit être moins important que celui en vigueur pour les médecins qui adhèrent au CAS (une différence de 20 % est notamment annoncée).

  • Les frais d’optique

En matière de remboursement des frais d’optique, les contrats responsables auront la possibilité de couvrir uniquement le ticket modérateur. En ce qui concerne les garanties, 6 catégories de remboursement sont prévues ; 3 tarifs planchers sont prévus (50, 125 et 200 euros) contre 6 plafonds (470, 610, 660, 750, 800 et 850 euros). En ce qui concerne l’ « équipement », en l’occurrence la monture, le remboursement maximal est de 150 euros sauf exception (pour les enfants et pour les adultes dont les problèmes de vue évoluent).

Ce décret devrait s’appliquer dès le 1er avril 2015 hormis les contrats collectifs et obligatoires qui datent d’avant le début du mois d’août 2014 (ils ont jusqu’au 31 décembre 2014 pour s’adapter).

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'Qui dit « contrat responsable » dit désormais « contrat de complémentaire santé justifiant d’aides sociales et fiscales' => seulement pour les contrats collectifs 'Pour les adhérents, les dépassements ne doit pas excéder 125 % du tarif de l’assurance maladie (100 % d’ici 2017).' => non, c'est le contraire. Ce sont les non-adhérents qui sont plafonnés "...hormis les contrats collectifs et obligatoires qui datent d’avant le début du mois d’août 2014 (ils ont jusqu’au 31 décembre 2014 pour s’adapter).' => 31 décembre 2017
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