Bien choisir sa mutuelle

Bien comprendre son contrat de mutuelle santé

Publié par le , Mis à jour le 13/01/2017 à 14:43

Bien comprendre son contrat de mutuelle santé

Avant de signer votre contrat de mutuelle santé, assurez-vous de bien en avoir compris tous les termes. Pour cela, il est évidemment conseillé de bien le lire. Nous vous proposons ici de vous aider à comprendre toutes les informations relatives à votre contrat de mutuelle, des garanties à la résiliation.
 

Comprendre les niveaux de couverture de votre contrat de mutuelle santé

 
Les remboursements vont être différents d’un contrat de mutuelle à l’autre. De la couverture la plus simple à une totale prise en charge de vos dépenses de santé, votre contrat de mutuelle ne vous protégera pas de la même manière selon vos options de souscription.
 
Il existe 3 niveaux de couverture pour les contrats de mutuelle santé :
 
La couverture basique : il s’agit du remboursement du ticket modérateur.
C’est le coût total d’une consultation par exemple auquel on ôte le remboursement de a Sécurité Sociale. 

Exemple : pour une consultation chez le médecin à 23 euros. La Sécurité Sociale rembourse 70% des 23 euros : 16,10 euros (moins 1 euro de participation forfaitaire).

La Sécurité Sociale rembourse donc 15,10 euros. Reste à votre charge : 7,90 euros (le ticket modérateur).
 
La couverture intermédiaire : les remboursements s’étendent de 150 à 250% des tarifs conventionnés de la Sécurité Sociale.
 
La couverture complète : les remboursements s’étendent de 300 à 400% des mêmes tarifs. Cette couverture est particulièrement avantageuse pour couvrir les frais liés aux soins spécialisés (soins dentaires, optique, etc.)
 
Il va de soi que plus l’offre de couverture santé est complète, plus vos cotisations vont être importantes. Cependant, vous serez mieux remboursé avec une formule complète qu’avec une basique.
 

Deux types de mutuelles santé et le contrat responsable

 
Il existe en effet 2 types de contrats de mutuelle : le contrat individuel et le contrat collectif.

Les garanties du contrat de mutuelle santé individuel dépendent du choix du souscripteur qui règle lui-même ses primes. Les garanties couvrent le souscripteur et peuvent également prendre en charge sa famille.

Si vous souhaitez contracter une mutuelle individuelle, vérifiez dans un premier temps que vous n'êtes pas déjà adhérent à un contrat collectif.
 
La mutuelle collective, appelée également « contrat de groupe », est quant à elle souscrite par une entreprise pour ses salariés et peut également s'appliquer aux familles des salariés.

Un tel contrat peut être obligatoire ou facultatif.

Une mutuelle santé collective doit offrir une couverture adaptée aux différents besoins des salariés.
 
De plus, vous trouverez désormais la dénomination « contrats responsables » relatifs aux mutuelles santé. Ces contrats sont valables aussi bien pour les contrats individuels que groupés.

Les « contrats responsables », comme leur nom l'indique, tendent à responsabiliser tous les acteurs de la santé dans l'objectif de respecter le parcours de soins coordonné.

Ce type de contrat répond à certaines règles :
 
Prises en charge obligatoires : 
  • Les consultations du médecin traitant et du médecin correspondant (minimum 30%)
  • Les médicaments remboursés par la Sécu (au moins 30% des vignettes blanches)
  • Les frais d'analyse prévus par le parcours de soins
  • Le remboursement de 2 actes de prévention
 
Prises en charge exclues :
  • La participation forfaitaire de 1 euro (qui reste à la charge de l'assuré)
  • La majoration du ticket modérateur si le parcours de soins n'est pas respecté
  • Les dépassements d'honoraires des médecins hors parcours de soins
  • Les franchises médicales
 
Si un contrat de mutuelle n'est pas « responsable » il sera soumis à une taxe sur les conventions d'assurance.

Qu'est ce que cela change pour les contrats individuels ? Les assurés ne peuvent pas profiter de l'aide à l'acquisition d'une mutuelle santé.

Et pour les contrats collectifs ? L'entreprise est privée des avantages fiscaux liés à la souscription de ce type de contrat.
 

Plus de lisibilité pour les contrats de mutuelle, la loi s'en mêle !

 
Les contrats de mutuelle santé ne sont pas toujours faciles à décrypter, c'est pourquoi l'UNOCAM (Union Nationale de Organismes d'Assurance Maladie Complémentaires) vient de publier 3 textes permettant une lecture simplifiée des contrats de mutuelles santé : 
 
  • un glossaire qui vous aidera à bien comprendre des termes parfois trop techniques
  • un guide pratique facilitant votre choix parmi toutes les formules de mutuelle existantes
  • une charte déontologique tendant à offrir plus de clarté sur les garanties des mutuelles.
 
Il existe par ailleurs la loi Châtel qui vous permet de résilier plus facilement votre contrat de mutuelle.

Plus facilement ? Oui, car cette loi change les règles du jeu de la tacite reconduction des contrats de mutuelle : soumis à cette législation, l'assureur se doit désormais de prévenir ses adhérents au moins 15 jours avant la date de renouvellement automatique.
 
Vous pouvez consulter notre dossier Résiliation mutuelle en suivant ce lien.
 
 
Restez donc attentifs aux termes de votre contrat et ne vous laissez pas aveugler par des tarifs parfois alléchants. N’hésitez pas à demander un éclaircissement sur des termes qui vous paraissent un peu flous et surtout optez pour la formule adaptée à votre profil santé.

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