Bien choisir sa mutuelle

Les exclusions de garantie en matière de mutuelle santé

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Le contrat de mutuelle santé peut prévoir des cas particuliers dans lesquels le remboursement ne s’appliquera pas. Ces cas d’exclusion sont différents selon le contrat conclu et l’offre proposée par la mutuelle. De fait, une lecture du chapitre relatif aux cas d'exclusion s’impose, afin de se renseigner sur les cas précis non pris en charge par la mutuelle.

L’absence de prise en charge

Selon la formule de mutuelle souscrite, certaines dépenses entreprises par l’assuré ne bénéficieront pas d’un remboursement. Par exemple, la complémentaire santé ne remboursera pas la chirurgie esthétique car elle est assimilée à une « chirurgie de confort ». Dans le même esprit, les blessures causées par les sports dangereux peuvent être exclues de la couverture santé. Enfin, les dépenses relatives aux frais de séjour au sein d’une maison de repos peuvent ne pas être remboursées.

Heureusement, certaines mutuelles proposent des formules spécifiques qui permettent d’obtenir un remboursement pour ces dépenses. Moralité : la bonne mutuelle sera celle qui correspond exactement à vos besoins ; veillez donc à vérifier ce qu’elle couvre exactement.

Le comportement fautif de l’assuré

Le remboursement des mutuelles est exclu lorsque les dépenses de soins ont été provoquées à la suite d’un agissement fautif de l’assuré.

En effet, les mutuelles refusent de cautionner les comportements irresponsables. Ainsi, il existe des clauses d’exclusion pour les tentatives de suicide, les blessures liées à l’alcoolisme, ou encore les dommages subis à la suite d’une bagarre. Ainsi, les préjudices corporels subis par l’assuré à la suite d’un accident sous l’emprise d’un état alcoolique sont exclus de la garantie.

 
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