Bien choisir sa mutuelle

Lumière sur le remboursement des soins courants

Publié par le , Mis à jour le 08/02/2017 à 16:36

Privilégier le parcours de soins coordonnés

Les soins courants représentent la majorité des dépenses de santé d’un français. Si au coup par coup ces dépenses ne paraissent pas chères, au cumul, cela peut représenter un véritable budget pour les assurés. Comment maitriser ses dépenses de soins courants, qui rembourse quoi ? Réponses.

Privilégier le parcours de soins coordonnés

Afin d’optimiser son remboursement, l’assuré doit respecter le parcours de soins coordonnés. Pour ce faire, la base consiste à déclarer son médecin traitant à l’Assurance Maladie. Ce médecin est le médecin de référence du patient, c’est lui que ce dernier doit prioritairement consulter, avant même de se rendre chez un spécialiste.

En cas de non-respect du parcours de soins coordonné, l’assuré se voit moins bien pris en charge par l’assurance maladie.

Quel remboursement pour la consultation d’un médecin généraliste ?

En suivant le parcours de soins coordonnés, le tarif de base d’une consultation d’un généraliste s’élève à 23 euros.

Sur cette base, l’Assurance Maladie, la part obligatoire, rembourse 15,10 euros, ce qui représente 70 % du tarif de base pour la plupart des patients. La part forfaitaire de 1 euro est pour la poche du patient.

Seules les personnes souffrant d’une ALD, les femmes enceintes de plus de 6 mois et les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) bénéficient d’une prise en charge à hauteur de 100 % par l’Assurance Maladie.

Pourquoi respecter le parcours de soins coordonnés ? Parce que la prise en charge passe de 70 % à seulement 30 % du tarif de base en dehors de ce parcours. Un plus grand restant à charge pour le patient finalement.

Les médecins spécialistes consultables directement

Certains médecins spécialistes ne requièrent pas la case « médecin traitant » avant d’être consultés. Il s’agit notamment des gynécologues, ophtalmologistes, psychiatres, ou encore stomatologistes.

Pour être remboursé par l’assurance maladie à hauteur de 70 %, il est possible de les consulter directement, à la condition d’avoir tout de même déclaré un médecin traitant (et de donner son nom lors de la consultation du spécialiste). Sans avoie au préalable déclaré de médecin traitant, la prise en charge descend à hauteur de 30 % seulement.

Ne pas négliger la part complémentaire

Une fois le régime obligatoire passé, avec sa prise en charge à hauteur de 70 %, il reste 30 % que l’assuré paie toujours de sa poche. Afin de ne plus avoir à payer cette part, les assurés peuvent faire appel à une complémentaire santé, qui comme son nom l’indique, complète la part obligatoire.

Ce complément de remboursement se fait soit en totalité soit partiellement, selon le contrat de mutuelle choisit. Afin d’être mieux pris en charge, il convient de se tourner vers les mutuelles qui prennent en charge à hauteur d’au moins 300 % du tarif de base, l’idéal étant d’opter pour une prise en charge en frais réels.

Autre point important, une bonne mutuelle santé proposera le tiers payant, c’est-à-dire la possibilité de n’avancer aucun frais.

 
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