Bien choisir sa mutuelle

Mutuelle : le contrat responsable

Publié par le , Mis à jour le 29/10/2014 à 10:40
Nous avons déjà abordé la notion du contrat responsable dans le dossier Bien comprendre son contrat de mutuelle santé, nous vous proposons ici d’approfondir ce thème.

Depuis quelques temps maintenant, vous avez peut-être aperçu le terme « contrat responsable », relatif aux complémentaires santé. Ce type de contrat a pris effet  le 1er janvier 2006. Il a été créé dans le but d’accompagner le dispositif du médecin traitant

L’objectif est de responsabiliser tous les acteurs de la santé tels que les médecins, les assurances santé ou les mutuelles ainsi que les patients eux-mêmes dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

Le concept reste un peu flou à vos yeux ? Mutuelle-land vous propose de vous expliquer ce qu’est le contrat de mutuelle responsable.
 

Mutuelle santé : le contrat responsable en quelques mots

 
Le contrat responsable a donc été créé dans l’objectif de réduire le déficit de la Sécurité Sociale.

Le contrat responsable s’inscrit donc dans le respect du parcours de soins coordonnés.
 
La base est simple : depuis 2006, vous avez dû choisir un médecin traitant. C’est ce professionnel de santé qui coordonne tous vos soins. Vous devez donc désormais vous adresser à lui avant de consulter un spécialiste.
 
Si vous ne respectez pas ce parcours de soins, vous risquez des sanctions notamment en termes de remboursements de la sécurité sociale.
 
Certaines personnes ne sont pas soumises au respect du parcours de soins. C’est le cas des étrangers de passage en France, des mineurs de moins de 16 ans, des personnes qui dépendent de la Sécurité Sociale des TOM, et enfin des personnes bénéficiant de l’AME (l’Aide Médicale de l’Etat).
 

Mutuelle : les conditions du contrat responsable

 
Pour être reconnu comme tel, un contrat responsable doit respecter certaines conditions
 
Si vous ne respectez pas le parcours de soins et que le praticien que vous avez consulté pratique les dépassements d’honoraires, le contrat responsable ne doit pas vous rembourser la majoration du ticket modérateur, ni même le dépassement d’honoraire lui-même. 

Une mutuelle santé responsable ne prendra pas non plus en charge la participation forfaitaire s’élevant à 1 euro, ni la franchise médicale s’appliquant sur les boîtes de médicaments et les transports médicaux (50 euros par an).
 
Si le contrat responsable est soumis à un certain nombre de contraintes, il est également synonyme de bénéfices pour les assurés.

Le respect du parcours de soins garantit ainsi aux patients un bon remboursement de la part des mutuelles santé sur les soins les plus courants tels que les consultations en ville, les médicaments à vignettes blanches et les analyses.  

Le contrat de mutuelle responsable prend en charge au minimum 30% de la base de la Sécurité Sociale des remboursements des consultations chez votre médecin traitant, minimum 30% du tarif forfaitaire de responsabilité des médicaments à vignette blanche prescrits par le médecin traitant, minimum 35% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale des prescriptions d’analyse par le médecin traitant, 2 prestations de prévention.

Globalement, le contrat de mutuelle responsable NE DOIT PAS prendre en charge :
  • La majoration du ticket modérateur hors du parcours de soins
  • La participation forfaitaire
  • Les dépassements d’honoraires hors parcours de soins
Le contrat de mutuelle responsable DOIT prendre en charge :
  • Les consultations du médecin traitant et du médecin correspondant (spécialiste)
  • Les médicaments remboursés par la Sécurité sociale
  • Les analyses médicales dans le cadre du parcours de soins
  • Deux actes de prévention au choix du patient
 

Mutuelle : les sanctions et pénalité en cas de non respect du parcours de soins

 
En cas de non respect du parcours de soins coordonnés, vous risquez des sanctions financières. La Sécurité Sociale vous pénalisera au niveau de vos remboursements : ainsi au lieu de vous rembourser 70% du tarif de convention, la Sécu ne vous remboursera plus que 30%.

De plus, si vous consultez, sans l’avis de votre médecin traitant, un spécialiste pratiquant les dépassements d’honoraires, la Sécu ne prendra pas en charge ces frais supplémentaires.
 

Les avantages à choisir un contrat de mutuelle responsable

 
Outre les avantages financiers que vous obtiendrez en respectant le parcours de soins coordonnés, d’autres conditions viennent se greffer au respect du contrat responsable.

L’adhérent à un contrat non responsable est soumis à une taxe sur les conventions d’assurance (TCA) de 7%. Les contrats responsables sont quant à eux soumis depuis le 1er janvier 2011 à la même taxe mais seulement à hauteur de 3,5%

Les contrats responsables sont également valables pour les contrats de mutuelle collectifs. Si la mutuelle d’entreprise n’est pas responsable, l’entreprise comme le salarié sont privés des avantages fiscaux.

En savoir plus à propos de la mutuelle d’entreprise en lisant le dossier Mutuelle santé en entreprise, mode d'emploi !

Les personnes les plus démunies qui ont le droit à l’ACS (Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé) doivent opter pour un contrat responsable pour prétendre à cette aide. 

Vous ne connaissez pas l’ACS ? Pour plus de détails, lisez notre dossier Mutuelle : découvrez l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé.

Enfin, les Travailleurs Non Salariés (TNS) doivent également respecter le parcours de soins coordonnés pour prétendre aux avantages de la loi Madelin. 

Vous voulez en savoir plus sur les TNS ? Lisez Quelle mutuelle pour un TNS ?

Votre contrat de mutuelle santé n’est pas un contrat responsable ? Si vous désirez en changer, Mutuelle-land.com vous propose de comparer gratuitement les formules de mutuelle santé adaptées à votre profil.

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