Bien choisir sa mutuelle

Mutuelle santé : le remboursement des consultations hors réseau

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Le niveau de remboursement d'une bonne mutuelle diffère d’un organisme à un autre et également en fonction du médecin à consulter, selon qu’il est conventionné ou non. En pratique, certaines mutuelles santé proposent un niveau de remboursement vraiment réduit pour les consultations qui ont lieu hors réseau. Une pratique qui a été remise en question par la Cour de cassation le 18 mars 2013.

La différence de remboursement : un véritable souci pour les assurés

D’après un arrêt de la 2e chambre civile de la Cour de cassation, les cotisations et la situation de chaque famille doivent être les seuls critères à considérer pour établir le niveau de remboursement des mutuelles santé.

Les assurés ressentent en effet un réel mécontentement lorsqu’ils songent à la différence du niveau de remboursement effectué par les différentes mutuelles.

Dans les faits de l’espère, un assuré a consulté un praticien qui n’a pas consenti au protocole d’accord conclu entre la mutuelle et la Confédération Nationale des Syndicats Dentaires. La MGEN (Mutuelle Générale de l’Education Nationale) aurait effectué un remboursement nettement inférieur à celui qu’elle aurait proposé pour une consultation auprès d’un praticien adhérent.

A la lumière des faits, la Cour a estimé qu’en raison de cette différence dans le niveau de remboursement, la MGEN avait violé le Code de la Mutualité. Mais, la MGEN se défend en faisant valoir que le patient était libre de choisir sa mutuelle tout comme il pouvait choisir de consulter un médecin conventionné ou non.

Le nouveau mode de fixation du remboursement

Le patient, qu’il consulte un médecin conventionné ou non, doit recevoir le même remboursement pour les mêmes prestations de la part de la mutuelle santé.

De ce fait, les mutuelles ne doivent pas établir autant de différences dans le remboursement sauf en fonction de la situation de famille des adhérents et des cotisations payées. Tout autre critère en dehors des cotisations et de la situation de famille sera donc considéré comme illégal et contraire à la loi.

 
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