Bien choisir sa mutuelle

Santé : quels remboursements pour les consultations médicales ?

Publié par le , Mis à jour le 30/09/2015 à 17:13

Il est envisageable de choisir un médecin traitant dès l’âge de 16 ans.  En effet, la consultation directe d'un médecin en dehors du parcours de soins coordonnés est moins bien remboursée par l'Assurance maladie. De fait, le remboursement d’une mutuelle santé pourra s’avère utile.

Le remboursement des consultations par la Sécurité sociale

Les tarifs pratiqués par les médecins et le montant qui sert de base de remboursement à l’Assurance maladie varient en fonction de la discipline médicale (généraliste ou spécialiste) et du secteur (secteur 1 ou secteur 2). Ces tarifs peuvent aussi dépendre du jour de la visite à domicile (en semaine, de nuit, le dimanche ou les jours fériés).

Le remboursement d’une consultation médicale par l’Assurance maladie est de 70 % du tarif de convention si le parcours de soins coordonnés est respecté. S’il s’agit d’une affection longue durée (ALD), l’Assurance maladie remboursera à 100 %.

Si vous n’avez pas encore déclaré votre médecin traitant ou si vous consultez directement un spécialiste sans être orienté par votre médecin, vous n’obtiendrez que 30 % du tarif conventionnel (TC). Mais si vous avez déclaré un médecin traitant et que vous consultez un médecin spécialiste dans le cadre de l’accès direct autorisé, le taux de remboursement sera de 70 %.

A noter que les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés par le parcours de soins coordonnés ni par la participation forfaitaire. La prise en charge des consultations est alors de 70 % du TC.

Le remboursement des consultations par les mutuelles

Le remboursement d’une bonne mutuelle santé adaptée peut être partiel ou intégral.

Les médecins conventionnés de secteur 2 pratiquent des honoraires libres et peuvent donc donner lieu à dépassement d’honoraires. C’est alors le remboursement de la mutuelle santé qui va couvrir ces frais.

Logiquement, le niveau de couverture pour les consultations médicales varie en fonction du contrat souscrit. Il convient donc de bien comparer les offres afin de bénéficier d’un contrat de mutuelle adapté à vos besoins de santé.

 
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