Bien choisir sa mutuelle

Zoom sur la fraude à la Sécurité Sociale

Publié par le , Mis à jour le 20/09/2011 à 20:09
Depuis un certain nombre d’années, la Sécurité Sociale est victime d’énormes déficits en partie creusés par les fraudes.
Juridiquement, on considère que la fraude à la Sécu est « toute irrégularité, acte ou abstention ayant pour effet de causer un préjudice aux finances publiques, commis de manière intentionnelle ».

Votre comparateur de mutuelles, Mutuelle-land.com vous propose un petit dossier sur les fraudes à l’Assurance Maladie : quelles sont les plus commises et quelles sont les conséquences pour les fraudeurs ? 
Mutuelle-land.com vous révèle tout ! 

Les fraudes en chiffres


Les chiffres de 2009 sont assez évocateurs : les fraudes cette année là représentent 384 millions d’euros. Inutile de préciser que ce chiffre est gigantesque, sachant que les résultats sont de pire en pire chaque année.

Les fraudes à l’Assurance Maladie représentent un réel trou dans le budget de la Sécu. Les fraudes de la seule branche de l’Assurance Maladie représentent plus de la moitié du déficit de l’organisme social. 

Les cas de fraude à la Sécu 


D’après la définition juridique de la fraude à la Sécurité Sociale, pour qu’il y ait effectivement « fraude » on parle d’actes malveillants conscients en lien avec le versement de prestations.

Ces actes malveillants de fraude sont opérés soit par les professionnels de santé (médecins, pharmaciens, etc.) soit par les assurés (monsieur et madame Tout le monde).

Voici une petite liste des fraudes les plus courantes :

   • Les assurés sont « friands » d’arrêts de travail non justifiés
   • Les faux documents : fausses feuilles de soins pour se faire rembourser, fausses ordonnances pour obtenir facilement des médicaments non prescrits, fausse fiche de paie pour obtenir des indemnités journalières, etc.
   • « Oubli » volontaire de déclarer un changement de situation
   • Fausse déclaration dans le but d’obtenir des prestations normalement indues (pour bénéficier par exemple de la CMU ou la CMU-complémentaire, la mutuelle réservée aux personnes sans moyen

   • Du côté des professionnels de santé, ce sont les facturations qui sont les plus « prisées ». Facturation d’acte de soins fictifs (médecins), facturation fictive de médicaments (pharmaciens), sur facturation de prestation (transporteurs par exemple).

Fraudes à l’Assurance Maladie : quelles conséquences ?


C’est le code de la Sécurité Sociale qui détermine clairement les sanctions relatives à la fraude de l’organisme : « Est passible d'une amende de 5 000 euros quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration pour obtenir, ou faire obtenir ou tenter de faire obtenir des prestations ou des allocations de toute nature, liquidées et versées par les organismes de protection sociale, qui ne sont pas dues, sans préjudice des peines résultant de l'application d'autres lois, le cas échéant ».

Ces sanctions ont été renforcées et tout comme les contrôles, dont les outils favorisent une détection anticipée des actes frauduleux.
Si vous êtes reconnu fraudeur, vous devrez non seulement rembourser ce que vous avez perçu de manière injustifiée mais vous devrez également vous acquitter d’intérêts de retard. 

En plus de ces sanctions financières, le fraudeur peut se voir infliger des sanctions administratives (déterminées par le directeur de la caisse de Sécurité Sociale victime du préjudice), disciplinaires (pour les professionnels de santé) et même des sanctions pénales. Ces dernières se présentent sous forme de lourdes sanctions financières et parfois de peines d’emprisonnement.

Dispositif de lutte contre la fraude 


Afin de réduire au maximum ces pertes financières relatives à la fraude, l’Assurance Maladie met en œuvre des campagnes et des dispositifs de plus en plus élaborés. 

Des spots télévisés pour sensibiliser à la nuisance de la fraude en passant par des contrôles accrus d’actes suspects, la Sécu lutte avec ses propres moyens contre la fraude.

Les fraudes à la Sécu ont un impact sur les mutuelles santé 


Si la Sécu prend en charge un acte qui s’avère être frauduleux, il est fortement probable que la mutuelle santé du fraudeur prenne en charge la même fraude.

Pourtant les organismes complémentaires possèdent également les moyens de détecter les fraudes.

La Sécurité Sociale et les mutuelles santé sont des organismes sociaux qui sont là pour vous aider. La moindre des choses est de respecter ces organismes ainsi que les autres assurés non fraudeurs qui finissent par être les victimes de la fraude, touchant finalement des prestations moins importantes.

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Nous ne pouvions pas terminer ce dossier sans vous rappeler l’importance d’utiliser un comparateur de mutuelles santé !

C’est le meilleur moyen de faire des économies (légalement !) sur son contrat de complémentaire santé.
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