Questions pratiques sur les mutuelles

La nécessité du remboursement d'une mutuelle santé

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Souscrire une mutuelle santé permet d’être couvert financièrement en matière de santé. Mais, pour bénéficier du remboursement d’une mutuelle, il faut d’abord que la Sécurité sociale traite votre dossier. Logiquement, le montant de la prise en charge de la mutuelle dépendra du type de contrat que vous avez souscrit.

Que remboursent les mutuelles ?

Les mutuelles prennent en charge une partie ou l’intégralité des frais médicaux qui restent à votre charge après remboursement de la Sécu. La part prise en charge par la mutuelle dépend du niveau de garanties et du type de contrat que vous choisissez :

  • mutuelle standard ou « de base » : le remboursement est à 100 % du tarif de la Sécurité sociale en cas d’absence de dépassements d’honoraires. C’est la formule qui convient à la majorité des situations ;
  • mutuelle plus compète ou « haut de gamme » : le remboursement peut être de 100 % à 400 % du tarif de la Sécurité sociale.

Les conditions de remboursement d’une mutuelle santé doivent être précisées dans chaque contrat. Les exclusions doivent également être clairement et précisément détaillées.

Que faire en cas de litige avec votre mutuelle santé ?

Malgré toutes les précautions prises, il peut toujours exister des litiges sur certains types de remboursements entre l’assuré et la mutuelle santé.

Si c’est votre cas, vous devez d’abord en discuter avec votre conseiller habituel. A l’issue de la négociation, le conseiller va vous faire signer une solution écrite pour régler le litige. Mais, dans le cas où le désaccord persiste, un règlement à l’amiable ne pourra être conclu entre l’assureur et l’assuré. Il faudra alors recourir au médiateur d’assurance qui rendra son avis dans les 3 à 6 mois suivant la demande. Si aucune solution n’a été trouvée, l’affaire pourra être portée en dernier recours devant les tribunaux.

 
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